Prevención Úlceras por Presión

El día 27 de abril realizamos la charla de Formación Continuada dirigida a los profesionales de enfermería del Centro de Salud Salvador Pau. El tema elegido fue sobre la prevención de las Úlceras Por Presión (UPP).

A pesar de que la charla se centró principalmente en la prevención, hicimos una introducción hablando sobre los aspectos generales de las UPP. Empezamos explicando que una úlcera por presión es una lesión en la piel y en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea como resultado de la presión. Esta presión si supera los 17-20 mmHg, que es la presión capilar media, ya es capaz de dañar el tejido siempre y cuando se mantenga durante un periodo prolongado, especialmente en personas debilitadas.

Existen dos tipos de factores que predisponen la aparición de estas úlceras:

·         Factores intrínsecos

o   Neurológicos: pérdida sensitiva y motora.

o   Alimenticios: desnutrición, deshidratación u obesidad.

o   Tratamiento con inmunosupresores: radioterapia, corticoides y citostáticos.

o   Tratamiento con sedantes, como son las benzodiacepinas.

o   Alteraciones cardiopulmonares: vasculares periféricas o éstasis venoso.

o   Espasticidad y contracturas articulares.

o   Personas mayores de 70 años.

·         Factores extrínsecos

o   Incontinencia urinaria o fecal.

o   Falta de higiene.

o   Inadecuadas condiciones de humedad y temperatura

o   Superficies de apoyo no adecuadas.

o   Dispositivos terapéuticos como sondas, yesos, equipos, oxigenoterapia, etc.

o   Imposibilidad de cambios posturales.

o   Ausencia de protocolos.

o   Formación inadecuada del cuidador.

o   Entorno social de riesgo.

Las localizaciones más frecuentes de las UPP se encuentran, como ya he dicho, en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias óseas. En adultos la localización de las úlceras depende de la posición que adopten, pero por lo general los lugares más frecuentes donde suelen aparecer son: sacro, talón, maléolos externos, glúteos, trocánteres, omóplatos, isquion, occipucio, codos, crestas ilíacas, orejas, apófisis espinosas, cara interna de rodillas, cara externa de rodillas, maléolos internos y bordes laterales de los pies.  

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Imagen 1: Localizaciones más frecuentes de las UPP.

Fuente: http://www.onmeda.es/enfermedades/upp-causas-3593-3.html

También pueden aparecer en los lugares donde se apoyan los dispositivos de diagnóstico o tratamiento (gafas nasales, mascarillas, férulas, yesos, etc.)

Luego expusimos la clasificación de las úlceras presión, que se encuentra resumido en el siguiente cuadro:

Estadío o grado de la úlcera	Características	Imagen
I	Piel intacta con enrojecimiento (eritema) no blanqueable de un área localizada. Es la lesión precursora de una ulceración en la piel.
II	Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Es una úlcera abierta, poco profunda, con el lecho de la herida rojo-rosado. Puede presentarse como una abrasión, ampolla o cráter.
III	Pérdida total del grosor de la piel. Es una lesión o necrosis del tejido subcutáneo, donde los huesos, tendones o músculos no quedan expuestos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones.
IV	Pérdida total del espesor de la piel con destrucción extensa. En este caso hay lesion en músculo, hueso o en las estructuras de sostén (tendones, cápsula articular, etc.) Suele incluir cavitaciones y tunelizaciones.

Tabla 1: Clasificación de las úlceras por presión.

Fuente: Elaboración propia.

A continuación, pasamos a hablar sobre la prevención de las úlceras por presión, para la cual es imprescindible elaborar un plan de cuidados individualizado, que irá encaminado a disminuir o controlar los factores de riesgo.

En primer lugar se tiene que hacer un examen de la piel diario con el fin de encontrar alguna alteración en el caso de  que exista y mantener correctamente hidratada la piel, aplicando todos los días una crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados. También hay que mantener la higiene de la piel lavandola con jabón neutro y secado suave sin frotar y sin usar alcohol ni talco.

Para proteger de la humedad se puede aplicar cremas barreras con óxido de Zinc y los dispositivos de control adecuados, como son los pañales. Y para aliviar la presión en las prominencias óseas o en los talones o codos se pueden usar apósitos de espuma de poliuretano más un vendaje tubular elástico que no comprima. O también se pueden utilizar almohadas blandas, cojines especiales y elevadores de talones y pies.

La dieta es clave para evitar la aparición de las UPP, ya que si hay un déficit de nutrientes favorece la alteración de la piel y retrasa el proceso de cicatrización, facilitando así la aparición de la úlcera.

Por tanto, la dieta debe ser rica y variada, aportando una cantidad adecuada de proteínas que se pueden encontrara en la carne, pescado, huevos y leche y sus derivados. Pero siempre teniendo en cuenta los gustos y preferencias del paciente, las dificultades y las limitaciones. Además debe ingerir 1,5-2 litros de agua al día.

Los signos que se deben de vigilar son el enrojecimiento de la piel, la existencia de una ampolla o la pérdida de la primera capa de la piel, puesto que estas alteraciones pueden ser las precursoras de una úlcera por presión.

Existen múltiples páginas donde poder comprar colchones antiescaras. Estos son superficies de manejo de la presión  o SEMPS que disminuyen la presión en el cuerpo del paciente.

En primer lugar, será útil emplear la escala de Braden ya que la puntuación obtenida nos proporcionará información sobre qué colchón se va a adaptar más a las necesidades de la persona. En función de la puntuación podremos escoger entre diferentes colchones:

• Colchones recomendados para personas con prevalencia de úlceras de categoría I o que tengan una puntuación de riesgo bajo en la escala de Braden (de 16 a 23 puntos): se empleará un sobrecolchón de celdas. Estas celdas se encuentran en continuo movimiento ya que se hinchan y se deshinchan con el fin de ir aliviando aquellas zonas que se encuentran sometidas a una presión constante.
• Colchones recomendados para personas con prevalencia de úlceras de categoría II o que tengan una puntuación de riesgo medio en la escala de Braden (de 13 a 15 puntos): también estaría recomendado utilizar un sobrecolchón tubular.
• Colchones recomendados para personas con prevalencia de úlceras de categoría III o IV o que tengan una puntuación de riesgo alto en la escala de Braden (de 10 a 12 puntos): estaría recomendado utilizar un colchón especial que disminuye la presión.

Otro punto importante para la prevención de las UPP son los cambios posturales, que se realizarán dependiendo del nivel de actividad y movilidad de la persona. Se debe de mantener la alineación corporal y fisiológica y nunca se debe de arrastrar porque correríamos el riesgo de lesionar la piel. Estos cambios se han de realizar cada dos o tres horas, variando entre decúbito supino, decúbito lateral izquierdo y derecho y sedestación.

En la siguiente imagen se muestra un ejemplo de cómo se pueden planificar los cambios posturales:

Imagen 2: Planificación de los cambios posturales

Por otro lado, para identificar la población de riesgo y así poder llevar a cabo una correcta intervención, se ha de seguir el Algoritmo de Decisión, que se muestra a continuación:

Imagen 3: Algoritmo de decisión

Por último, hablamos de cómo se realiza el registro de la valoración del riesgo de sufrir Úlceras Por Presión. En este caso lo realizaremos a través del  sistema de ABUCASIS.

Según la comisión de actuación y cuidados en la prevención deldeterioro de la integridad cutánea (CATIC), hay dos formas de acceder al registro de las Úlceras Por Presión, a través de:

1.          Los patrones funcionales. 
2.      Las escalas o tablas automatizadas.

Lo que recomienda el grupo CATIC es acceder al registro de las UPP a través de los patrones funcionales (ver imagen 2). De este modo, no solo obtienes el registro de las úlceras a través de escalas sino que además te permite establecer los diagnósticos NANDA a partir del patrón funcional

Imagen 3: Como acceder a los patrones funcionales

El registro de la UPP se realiza a través de cuatro patrones funcionales. Éstos son:

1.        Percepción del estado de salud.
2.        Nutricional-metabólico.
3.       Eliminación.
4.        Actividad-ejercicio.

Al seleccionar uno de los patrones funcionales accedes a una serie de ítems. Es decir, en su mayoría está compuesto por preguntas con varias opciones de respuesta o con respuestas abiertas. De este modo, se puede valorar el riesgo de UPP.

Por ejemplo, en el caso del Patrón Funcional Nutricional-metabólico se realizan diversas cuestiones, entre ellas, ¿cómo es tu alimentación? Si la persona responde que hipoproteica, se debe tener en cuenta, puesto que un déficit de proteínas dificulta la cicatrización y favorece el deterioro de las UPP.

Pero aparte de estas cuestiones, también aparecen una serie de escalas dependiendo del patrón funcional seleccionado. En el caso del Patrón Nutricional-metabólico existen dos escalas:

-          Escala de Norton

o   Se utiliza para conocer el riesgo que tiene el paciente para desarrollar nuevas úlceras por presión.

o   Valora 5 aspectos: estado físico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. A menor puntuación obtenida al valorar estos 5 aspectos, el riesgo de padecer UPP es mayor.

o   También existe la escala de Braden-Bergström que valora lo mismo que la escala de Norton, pero tiene más evidencia científica. Sin embargo, no aparece en el sistema ABUCASIS.

Imagen 4: Valoración escala Norton

-          Escala RESVECH 2.O

o   Resultados para valoración y evolución de la cicatrización en las heridas crónicas. En la imagen X, se puede apreciar de forma concreta los aspectos que valora dicha escala.

Imagen 5: RESVECH 2.0.

Finalizamos recordando que en el cuidado de úlceras por presión es necesario establecer un plan de cuidados individualizado para disminuir los factores de riesgo. Cuya evaluación se llevará a cabo mediante escalas de una forma estructurada e integral. Además, para identificar la población de riesgo habrá que seguir el Algoritmo de Decisión, mencionado anteriormente. Y por último, es imprescindible que todas las actividades realizadas se registren en la Historia Clínica del ABUCASIS siguiendo la taxonomía NANDA.

BIBLIOGRAFÍA:

•          Generalitat Valenciana. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas. 2012. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_520_Ulceras_por_presion_compl.pdf